Der Kläger ist Träger eines Krankenhauses mit einer Fachabteilung für Frauenheilkunde und Geburtshilfe. Hier befand sich die Versicherte am 18.9.2017 zur Entbindung im Kreißsaal.
Der Kläger stellte der Beklagten 1283 Euro nach der Fallpauschale O60D für eine stationäre Entbindung in Rechnung. Die Beklagte lehnte die Zahlung ab, da die Entbindung ambulant erfolgt sei.
Das Sozialgericht hat die Klage abgewiesen, das Landessozialgericht die Berufung zurückgewiesen: Für eine stationäre Entbindung fehle es an einer physischen und organisatorischen Eingliederung in das spezifische Versorgungssystem des Krankenhauses. Die Versicherte sei keiner Station zugewiesen, sondern nur im Kreißsaal behandelt worden und habe das Krankenhaus – wie geplant – im Anschluss an eine Nachbeobachtungszeit nach der Geburt am selben Tag wieder verlassen. Allein die Behandlung im Kreißsaal genüge für eine stationäre Entbindung nicht. Ein etwaiger Vergütungsanspruch für eine ambulante Entbindung bestehe nicht.
Die Revision des Klägers hatte Erfolg. Der Senat hat die vorinstanzlichen Entscheidungen aufgehoben und die Beklagte zur Zahlung der Vergütung in geltend gemachter Höhe verurteilt.
Der Vergütungsanspruch ergibt sich dem Grunde nach aus § 24f SGB V. Die Vorschrift unterscheidet begrifflich klar zwischen ambulanter und stationärer Entbindung im Krankenhaus. Versicherte haben ein Wahlrecht, ob sie ambulant oder stationär im Krankenhaus entbinden möchten. Ist im Gesetz für Versicherte ein Leistungsanspruch vorgesehen, muss ein zugelassener Leistungserbringer auch einen Vergütungsanspruch erwerben, wenn er die Leistung pflichtgemäß erbringt. Der Gesetzgeber setzt insoweit die Existenz eines Vergütungsanspruchs - wie bei § 109 Absatz 4 Satz 3 SGB V - als Selbstverständlichkeit voraus, auch wenn keine ausdrückliche Anspruchsgrundlage normiert ist.
Aus dem Fehlen einer ausdrücklichen Vergütungsregelung für ambulante Entbindungen im Krankenhaus kann nur der Schluss gezogen werden, dass der Gesetzgeber hierfür auch die sonst für stationäre Entbindungen geltende Mindest-Fallpauschale vorgesehen hat. Denn die ambulante Entbindung im Krankenhaus unterscheidet sich von der stationären hinsichtlich der Kernleistungen nicht.
Die Vorbereitungen, die eigentliche Entbindung unter Mitwirkung von Ärzten und Hebammen und die unmittelbare Nachsorge im Kreißsaal fallen bei einer ambulanten Entbindung in gleicher Weise an, wie bei einer komplikationslos verlaufenden stationären Entbindung.
Urteil vom 20.2.2025, B 1 KR 6/24 R